「むなかた地域 多職種連携ツール」について

はじめに

在宅療養生活を支えるために、地域の医療と介護に関する多職種の相談・情報提供・情報共有が円滑に進み、それぞれの役割を発揮できることが大切であると考えます。
そのためのひとつの連携ツールとしてこの様式を活用し、よりよいサービスが提供できることを目的とします。


【作成に至るまでの経緯】

平成28年度
多職種連携会議の中で多職種間における在宅医療・介護連携上の課題の抽出と解決策の検討を実施
平成29年度
課題に対する具体的解決策
(1)「サービス担当者会議に伴う留意事項」の作成、運用開始
(2)「多職種連携ツール」の作成
(「多職種連携ツール作成ワーキンググループ」にて作成)
平成30年度
ツール運用開始
令和元年度
実際の活用状況等に関するアンケート調査を実施
令和2年度
ツール見直し、改訂

【主な改訂点】

(1)ツールを活用する多職種・関係事業所の拡大
   ・「訪問診療を行っている医師」から「医師」に変更
   ・「地域医療連携室」を追加

(2)EXCEL[様式 Excel]に直接入力しやすいように修正
   ・基本情報入力フォーム追加

(3)実際の活用例の追加


このツールを活用する多職種・関係事業所

医師・歯科医師・薬剤師・介護支援専門員・地域医療連携室
介護保険サービス事業所(訪問看護・訪問介護・訪問リハビリ・通所介護・通所リハビリ・施設)、地域包括支援センター等

各ツールの説明

多職種連絡シート

趣旨

各職種が情報収集・情報提供する際の双方向の情報発信、返信用として活用することで、多職種間のより効果的な連携をはかる。


連絡シートの対象者

宗像市・福津市在住で、在宅等において医療サービスや介護保険サービスを利用している方


内容

多職種・関係事業所間で、依頼・報告・相談・状況確認等の連絡を行う

使用する様式利用方法
・様式1
PDF  Excel ]
・記入例
PDF ]
多職種 ⇔ 多職種
ケアプラン作成時の意見、利用者の状況報告・相談、サービス担当者会議の開催連絡や照会等、様々な場面にご活用ください。

※記入例を参考にご活用ください。


使用上の留意点

  1. 使用方法はFAX・メール等、臨機応変に活用しましょう。
    誤送信には細心の注意を払いましょう。
    ※EXCELシートに直接入力する際は、基本情報入力フォームから、本人情報、送信元、受信先を入力するとシートに反映されます。ぜひご活用ください。
    様式ダウンロード Excel

  2. ご本人・ご家族の同意確認をチェックする欄があります。
    各サービス事業所等で、個人情報の同意書は事前にとっていると思いますが、ご家族やご本人の同意を得て、シートを活用しましょう。
     
  3. 氏名を記入する際は、個人情報保護に配慮しましょう。(例:山● 太●)
     
  4. 送信者・受信者の関係性を保ちましょう。例えば、送信者の許可なく受信した情報を、第三者へコピー等で転用しないように気をつけましょう。
     
  5. この様式のみで不足する場合は、各自の様式または電話等の適切な方法で補足しましょう。
     

在宅用共有ファイル

趣旨

関わっている多職種が、在宅で医療サービスや介護保険サービスを利用しながら生活している方の情報や経過を、把握・共有するためにファイル化する。


連絡シートの対象者

宗像市・福津市在住の方で、支援についての情報共有が必要な方


内容

必要な情報をファイルにまとめて保管(利用者宅に保管場所は決めて、関係者で共有する)

使用する様式利用・更新方法
・関係者一覧
PDF  Excel ]
・記入例
PDF ]
多職種 ⇔ 多職種
本人、家族、関係職種が協力して記入し、適宜修正する。(サービス担当者会議を活用して関係職種間で共有・確認。差し替え可)更新日を記入しておく。
・申し送り記録
PDF  Excel ]
・記入例
PDF ]
多職種 ⇔ 多職種
本人、家族、関係職種が伝えたいこと等、必要事項を記入する。
その他
(ケアプラン、週間サービス計画票、薬剤情報、お薬手帳等)
多職種 ⇔ 多職種
・各自の様式を活用する。
・本人、家族、関係職種が適宜差し替える。

※記入例を参考にご活用ください。


使用上の留意点

  1. ファイル使用にあたり、ご本人やご家族に同意を得ましょう。
  2. 最新の情報が維持されるようこころがけましょう。
  3. 対象者の緊急時の連絡・対応方法を明確にし、サービス担当者会議等を利用して関係職種間で共有しておきましょう。
  4. ご本人等の個人情報が含まれるため、ファイルの取り扱いには十分に注意を払いましょう。
  5. 関係職種は、訪問時、記録に目を通し情報を得てから支援やケアにあたりましょう。通所系サービス事業所においては、できる範囲で情報を共有するように努めましょう。

その他

  1. 在宅用共用ファイル活用の際、様式を綴るファイルが必要な際は、在宅医療連携拠点事業室で配布いたします。ご利用の際はご連絡ください。
  2. このシートは一つの連携ツールとして利用するもので、他の様式の使用を妨げるものではありません。

「サービス担当者会議に伴う留意事項」活用の目的

この留意事項を、サービス提供等に関わる医療と介護の多職種全体で共有し有効に活用することで、サービス担当者会議の質を向上、支援者間の連携不足の解消、多職種の相互理解・チームの信頼関係の強化を図ります。