多職種連携会議

1. コロナ禍でサービスを利用できなくなった利用者への支援
2. コロナ禍による情報共有の困難さ、情報共有のデジタル化
3. 緊急災害への対応
4. 認知症の方への支援、服薬管理
5. 介護支援専門員への負担

1. コロナ禍でサービスを利用できなくなった利用者への支援
   主介護者が陽性、濃厚接触者になり、主介護者に代わる人がいない場合の対応の困難さ。サービスが入っていない場合は、その段階でサービス調整することは難しい状況。一つの事業所のみの対応では困難。
   →市独自の支援策の有無について確認、また独自の仕組みづくりに繋がるよう、現状を行政に伝え状況を知ってもらう。

1. コロナ禍による情報共有の困難さ、情報共有のデジタル化
   • 退院時の支援は、情報共有が困難になっている。一度も患者さんにお会いできないまま、引き継ぐ形もある。
   • ＩＣＴを活用し、本人がリハビリしている様子を動画撮影し、その様子を発信してもらえると良いと思うが、病院・在宅側、双方の体制整備が必要である。
   • ＩＣＴの活用には苦手意識がある。なかなかデジタル化を取り入れることが困難。何度も何度も細かく連絡することを心がけている。
     →デジタル化の重要性を理解し、その上で、今ある手段をフルに活用して上手く情報共有を行っていく。ＩＣＴの活用も試みる。

1. 緊急災害への対応
   • 実例をふまえ、実際に取り組まれている地域の話を聞いて、どのような問題があるのかを考えたらよいのではないか。
     →実際に取り組まれている地域の話等を聞き情報収集し、ＢＣＰ作成にも役立てていく。情報を集めその都度、会議で報告・共有してく。

1. 認知症の方への支援、服薬管理
   • 服薬管理について、１週間に１～２回の訪問になると人の目がない分、飲みすぎ飲み忘れがあり、管理の難しさを感じている。
   • 地域の社会資源（インフォーマル含め）を利用し、見守り支援を行っていくことも検討する必要がある｡
   • 薬を一包化する前に、減らすことも考える必要がある。飲んだほうがいい薬なのか、飲まなければならない薬なのか。それを医師と確認していく必要がある。
     →居宅療養管理指導での薬剤師の役割、また各職種で取り組めることの再検討等、支援者間で適宜協議していく。

1. 介護支援専門員への負担
   コロナ禍で家族が遠方にいる場合や、障害や生活保護等、制度がまたがっている場合の支援に難しさがある。
   →地域包括支援センターの協力が不可欠。（包括的継続的ケアマネジャーの支援業務）

1. 昨年度のアンケート結果及び実際に委員が活用する中で、改善したほうがよい点などを整理。（内容や対象者等）
2. 多職種連携ツール改訂版を完成させる。
3. 改訂版を各団体や事業所に普及啓発する。

1. ツールを活用する多職種、関係事業所の範囲の見直し
   ※現在、ツールを活用する多職種・関係事業所
   　訪問診療を行っている医師・歯科医師・薬剤師・介護支援専門員
   　介護保険サービス事業所、地域包括支援センター
   　→医師、病院（地域医療連携室）にも活用してもらえるよう改善する。
2. 基本情報入力フォームの追加
   パソコンから直接入力しやすいように修正。
3. 実際の活用例の作成

1. これまでの多職種連携会議で実施してきた取り組みを具体的に評価する
   平成28年度に多職種の課題としてあげられた「支援者間の連携不足」を解決するためにつくられた「サービス担当者会議の留意事項」や「多職種連携ツール」が、どれほど多職種の皆さんに周知でき、活用できているか等。
    
2. むなかた地域の多職種連携状況の把握
   会議実施から3年が経過する中、地域の多職種の連携状況を把握する。
    

• 多職種連携ツール作成ワーキンググループ会議
  ツール作成のためのワーキンググループを結成しました。
  多職種連携ツール案（多職種連絡シート、在宅用共用ファイル）及び、活用に向けての留意事項（手順書）について協議を実施。また、各委員がツールを実際に試用して、不具合等がないかチェックする期間を設けました。試用結果をふまえ、最終修正を行いツールが完成しました。
• 多職種連携会議にフォードバックし、実際の活用に向けて多職種の方に普及・啓発を実施しました。
   

• 地域医療連携室等職員連絡会からの意見介護支援専門員等との連携は概ねできており、介護支援専門員も病院の連携窓口は知っているのではないか。
• 介護支援専門員からの意見
  平成28年度当初は、「病院の窓口がわからない」といった課題があげられていたが、この３年間の間で随分連携がすすんだ。制度上、連携しないと加算も取れない状況になっている。
   

「サービス担当者会議の現状を把握するための調査」を介護支援専門員、地域包括支援センター職員対象に実施しました。

そこからやはり、サービス担当者会議が効果的に行われていなかった実態が見えてきました。また、介護支援専門員の困難感や多職種への要望等も明確になりました。（調査結果については、別紙参照）

多職種を対象に研修会を実施しました。介護支援専門員対象の調査結果をふまえ、「サービス担当者会議」について理解を深めるための講義や、地域リーダーによる模擬担当者会議を実施し、多職種が専門職としてどのように関われるのか、専門職としての役割等について協議を行いました

多職種から出された課題に対する解決策案は、前年度から協議していましたが、今年度実施した「サービス担当者会議」に関する調査や多職種を対象とした研修会を実施したことで、より具体的な解決策案が各委員から提示され、次の３つが導き出されました。

多職種連携上の課題に対する解決策案として、上記案１から案３でよいか、各団体に持ち帰って意見を求めました。

その結果、「サービス担当者会議に伴う留意事項」と「情報ツール」の作成を行い、多職種全体で活用していこうということになりました。

「情報ツール」については、実際の活用に伴いマニュアル等詳細事項を検討する必要があるため、次年度引き続いて作成いたします。

各団体から多職種連携上での課題について意見をあげてもらい、それをカテゴリーごとに整理しました。その結果、「支援者間の連携不足」、「退院支援」、「急変時の対応」、「社会資源の不足」、「制度の理解不足」の５つに分類することができました。

カテゴリーに分類された５つの課題に対し、各団体から「課題を解決するために取り組めること」、また、その「対策案」について意見を抽出しました。

その結果、各団体から圧倒的に多くあげられたものは「支援者間の連携不足」であり、解決策として、各団体から共通した意見は「サービス担当者会議は、関係者が集合できる唯一の場であり、それを有効的に活用することが一番望ましいのではないか」ということでした。

効果的にサービス担当者会議が行われるためにどうしたらよいか。どのようなことに留意して、今後取り組めばよいかを委員で協議し「サービス担当者会議の効果的要件（あるべき姿）」を提示しました。

そこから「まずはサービス担当者会議の現状を把握する必要があるのではないか」ということが導き出されました。