入退院支援について

「宗像・福津エリア入退院支援の流れ」とは

入院前から介護保険サービスを利用している方、退院後に介護保険サービスの利用を希望する方、医療機関担当者により退院支援が必要と判断された方が、退院する際に切れ目なく必要な支援を受けられるよう、医療機関とケアマネジ ャー等との間で入院する時から情報を共有し、着実に情報を引き継ぐための仕組みを「入退院支援」といいます。

宗像市・福津市のどの医療機関から退院しても、患者さんが安心して住みなれた地域で療養生活が送れるように、是非ご活用ください。なお、定期的に運用状況の確認を行い、必要に応じて、関係者間で協議の上、適宜見直しを行っていきます。

【取り組み経緯】

平成29年度	福津市地域包括支援センターが主体となって「宗像・福津エリア退院支援の流れ」を作成
令和元年度～	宗像地区看護部長会にご協力いただき「むなかた地域入退院支援ルール作成検討会」を立ち上げる。 平成29年度の流れを引き継ぎ、ケアマネジャーとの入退院支援時の情報のやりとりを具体的に決めるため、医療機関ごとの「入退院支援シート」を作成。

利用する関係機関

宗像市・福津市内の医療機関・ケアマネジャー等が連携して利用します。

• 病院、有床診療所（地域医療連携室等職員、病棟看護師、事務職員等）
• 居宅介護支援事業所
• 地域包括支援センター

対象者

以下のような対象者の入退院支援を想定しています。

1. 介護保険サービス利用している患者さん
2. 退院後に介護保険サービスの利用を希望する患者さん
3. 医療機関担当者により退院支援が必要と判断される患者さん

【具体例】

• 入退院を繰り返している患者さん
• 注射や褥瘡処置など、退院後も医療処置が必要な患者さん
• 入院によりADLが低下退院後の生活に支援が必要な患者さん
• 独居あるいは家族と同居であっても、必要な介護が十分にできない状況にある患者さん
• ガン末期の患者さん
• 認知症の症状がある患者さん
• その他

留意事項

1. 基本的には、宗像市・福津市内に居住する患者さんが、宗像市・福津市内の医療機関に入院し、退院後は自宅等に戻るケースを想定しています。
2. この「入退院支援の流れ」は、医療機関とケアマネジャー等との連携をとりやすくするためのものです。
3. 「入退院支援シート」の赤枠内が、各医療機関での基本の対応となります。
   医療機関ごとの「入退院支援シート」を参考に、個別の事情に応じた対応を、関係者間で適宜調整してください。

具体的な流れ

医療機関担当者により退院支援が必要と判断される患者の状態像（めやす）

各病院の入退院支援シート

地域包括支援センター一覧